круглосуточно
+7 495 788 0 999
Москва
Выберите Ваш город
Если ваше местонахождение определено не точно или вы хотите узнать условия страхования другого региона, введите название города. Если в списке нет интересующего вас города или населенного пункта — укажите ближайший крупный город.
АльфаКЛЕЩ
Страхование от клещевого энцефалита и боррелиоза для детей и взрослых
Изменение региона
При
изменении региона тарифы и сроки действия полиса могут быть изменены в соответствие с правилами программы
выбираемого региона
Страховой полис добровольного
медицинского страхования
медицинского страхования
| № полиса________________________________________________________________________________________________ | |||||
| Настоящим Полисом-офертой AO «АльфаСтрахование», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в соответствии со ст. 432, 435 Гражданского Кодекса РФ предлагает Страхователю заключить Договор добровольного медицинского страхования на следующих условиях: Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию), при наступлении страхового случая, оплатить медицинские и иные расходы Застрахованных лиц в соответствии с условиями настоящего Полиса-оферты, Правил страхования и Программой страхования. | |||||
| Страховщик |
AO «АльфаСтрахование» |
||||
|
Страхователь
Ф.И.О. полностью
|
Константинопольский Константин Константинович | ||||
|
Застрахованный
Ф.И.О. полностью
|
Константинопольский Константин Константинович |
Дата рождения
чч.мм.гг.
|
31.12.70 | ||
| Программа ДМС | Предоставление медицинских услуг при клещевом энцефалите, клещевом системном боррелиозе и других заболеваниях, передающихся при укусе клеща. | ||||
| Страховая сумма | 500 000 руб. | ||||
| Варианты страхования |
|
||||
| Страховая премия |
|
||||
| Срок действия Договора |
Договор вступает в силу с 00 час. 00 мин. пятого дня, следующего за днем уплаты страховой премии.
Дата выдачи полиса и оплаты страховой премии «25» сентября 2016г.
Период действия программы ДМС:
с «25» сентября 2016г.
по «31» декабря 2016г.
|
||||
| Представитель страховщика | Доверенность № от | ||||
|
Ф.И.О., подпись
Константинопольский Константин Константинович
|
|||||
| Без документа, удостоверяющего личность, Страховой полис недействителен! | |||||
|
|||||
| Отрывной талон. Заполняется представителями ЛПУ | |||||
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
AO «АльфаСтрахование»
№ полиса________________________________
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
AO «АльфаСтрахование»
№ полиса________________________________
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
AO «АльфаСтрахование»
№ полиса________________________________
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________