Альфа страхование
Страховой полис добровольного
медицинского страхования
№ полиса________________________/045/________________________/________________________
Настоящим Полисом-офертой ОАО «АльфаСтрахование», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в соответствии со ст. 432, 435 Гражданского Кодекса РФ предлагает Страхователю заключить Договор добровольного медицинского страхования на следующих условиях: Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию), при наступлении страхового случая, оплатить медицинские и иные расходы Застрахованных лиц в соответствии с условиями настоящего Полиса-оферты, Правил страхования и Программой страхования.
Страховщик ОАО «АльфаСтрахование»
Страхователь
Ф.И.О. полностью
Константинопольский Константин Константинович
Застрахованный
Ф.И.О. полностью
Константинопольский Константин Константинович Дата рождения
чч.мм.гг.
31.12.70
Программа ДМС Предоставление медицинских услуг при клещевом энцефалите, клещевом системном боррелиозе и других заболеваниях, передающихся при укусе клеща.
Страховая сумма 300 000 руб.
Варианты страхования
№1 «Взрослый» №2 «Детский» (до 14 лет включительно)
Страховая премия
1 000 000 руб. 1 500 000 руб.
Срок действия Договора
Договор вступает в силу с 00 час. 00 мин. пятого дня, следующего за днем уплаты страховой премии.
Дата выдачи полиса и оплаты страховой премии «25» сентября 2016г.
Период действия программы ДМС: с «25» сентября 2016г. по «25» сентября 2016г.
Представитель страховщика Доверенность № от
Ф.И.О., подпись
Константинопольский Константин Константинович
Без документа, удостоверяющего личность, Страховой полис недействителен!
  • Страховщик знакомит Страхователя с Правилами страхования. К настоящему Полису-оферте Страховщик выдает Программу страхования.
  • Страховщик обязуется при обработке персональных данных Застрахованных, предоставленных ему Страхователем, соблюдать требования Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» №152-ФЗ и других нормативных правовых актов, обеспечивающих безопасность персональных данных при их обработке.
  • Страховщик вправе использовать факсимильную подпись, полученную с помощью средств механического и иного копирования, электронно-цифровую подпись либо иной аналог собственноручной подписи.
  • Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления Страховщика не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения. При этом возврат страховой премии не производится.
  • Без документа, удостоверяющего личность, Полис-оферта не действителен.
  • Оплата Страхователем страховой премии считается полным и безоговорочным акцептом на признание Договора заключенным на предложенных условиях.
Отрывной талон. Заполняется представителями ЛПУ
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
ОАО «АльфаСтрахование»
№ полиса_______/045/______/_______
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
ОАО «АльфаСтрахование»
№ полиса_______/045/______/_______
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________
ЛПУ______________________________
Дата обращения______________________________
Ig введен согласно весу
ОАО «АльфаСтрахование»
№ полиса_______/045/______/_______
Дата обращения______________________________
Вес Застрахованного______________________________
Кол-во ампул Ig______________________________
Подпись Застрахованного______________________________
Подпись мед. работника______________________________