Фамилия
Имя
Отчество
Место проживания
Телефон
E-mail

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Контактный телефон

• Эксклюзив (Программа предназначена для финансовой защиты близких в случае ухода из жизни Застрахованного по любой причине. При дожитии до окончания срока действия программы Застрахованный получает сумму уплаченных взносов, которые может использовать для любых целей, в том числе как пенсионное обеспечение)
• Приоритет (Программа предназначена для гарантированного накопления средств на обучение детей, а также к свадьбе или для покупки квартиры)
• Мой малыш (Программа предназначена для гарантированного накопления средств на обучение детей, а также к свадьбе или для покупки квартиры)
• Независимость (Гарантированное накопление к пенсии и финансовая поддержка близких (выгодоприобретателей), в случае ухода из жизни)
• Защита (Программа предназначена для финансовой защиты семьи, связанной с уходом из жизни кормильца по любой причине)

---

Срок действия договора

---

Договор вступает в силу с

---

Период уплаты взносов

Количество лет:
Начиная с

---

График уплаты страховых взносов (при оплате в рассрочку), день, месяц

января февраля марта апреля мая июня июля авгутса сентября октября ноября декабря

---

• Имеете ли Вы действующие на настоящий момент договоры страхования жизни, здоровья, или трудоспособности? Если "да", укажите общую страховую сумму и количество полисов.
• Подавали ли Вы заявление на страхование жизни, здоровья, трудоспособности, которое было отклонено (отказано в страховании),отложено, принято на особых условиях (в т.ч. с повышением страхового тарифа)? Если "да", укажите когда, какой страховой компанией и по какой причине
• Были ли у Вас несчастные случаи, приведшие к Вашей травме или травме других людей, возникновению угрозы для жизни людей в течение последних 5 лет?
• Если у Вас несколько мест работы, укажите данные по вопросам раздела (Б) по всем из них. Используйте дополнительный бланк или отдельный лист бумаги, если необходимо. Ваша профессия, род занятий в настоящее время, должность, продолжительность работы в занимаемой должности?

---

Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность с нижеперечисленным:

• Управление машинами, механизмами или пребывание в непосредственной близости от работающих машин и механизмов
• Работа на высоте. Пребывание на стройплощадках или в непосредственной близости от строящихся объектов
• Работа в море. Погружения и работа под водой
• Работа в шахте или пребывание под землей, работа, связанная с опасностью облучения, с взрывоопасными веществами, опасными химическими веществами, высоким электрическим напряжением или температурой, пылью, вибрацией, пребыванием в опасных зонах, подъемом/перемещением тяжелвх предметов и т.д.
• Работа в правоохранительных органах, работа в качестве инкассатора, телохранителя или сотрудника службы безопасности
• Другая работа, связанная с повышенным риском для жизни и здоровья, в т.ч. и в прошлом

---

• Связана ли Ваша деятельность с постоянными командировками, пребыванием в "горячих точках" (местах вооруженных конфликтов или военных действий), местах беспорядков и забастовок, районах химического или радиоактивного заражения? Намереваетесь ли Вы посетить/посещать вышеперечисленные районы с какой-либо целью?
• Требует ли Ваша работа каких-либо специальных лицензий (кроме удостоверения водителя автомобиля или общественного транспорта)?
• Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально:
  а) авиацией или любыми полетами (дельта- и парапланеризмом, прыжками с парашютом, полетами на планере, вертолете и т.д.),
  б) погружениями в воду (плавание с аквалангом и т.п.), передвижениями по воде (на парусниках, моторных лодках, скутерах и т.п.) (исключая рейсовый пассажирский воздушный и водный транспорт),
  в) альпинизмом и скалолазанием, спелеологией, горными лыжами,
  г) любыми видами борьбы или боевых искусств,
  д) охотой,
  е) ездой на мотоцикле, верховой ездой, путешествиями, туризмом (требующим применения специального снаряжения) или мероприятиями, связанными с повышенным риском для жизни и здоровья, любыми другими опасными видами спорта?
• Принимаете ли Вы участие в любых видах соревнований, гонок (в том числе автомобильных)?
• Есть ли другие факторы, которые не были еще упомянуты в разделе (Б) и которые могут повлиять на риск возникновения у Вас проблем со здоровьем, риск наступления несчастного случая?

Ваш рост: см

Вес: кг

---

Информация за последние 12 месяцев:

• Курите ли Вы (укажите выкуриваемое за день)?
  
  • сигарет
  • папирос
  • трубок
• Употребляете ли спиртное?
  • пива (грамм в неделю)
  • вина (грамм в неделю)
  • водки или напитков > 40° (грамм в неделю)

---

Имелись ли у Вас или имеются сейчас следующие заболевания:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония и т.п.?
• Заболевания легких или дыхательных путей: астма, бронхит, навязчивый кашель, туберкулез и т.д.?
• Желудочно-кишечные заболевания, заболевания желчного пузыря, печени?
• Заболевания почек, мочеполовой системы?
• СПИД, гепатит, другие заболевания, передаваемые половым путем или через кровь?
• Какие-либо нервные или психические расстройства?
• Состоите (состояли) на учете/лечитесь (лечились) ли Вы по этому поводу?
• Заболевания уха, горла, носа, глаз (в т. ч. близорукость, дальнозоркость - более 6 диоптрий)?
• Заболевания мышц, костей, связок, суставов, позвоночника?
• Эндокринные нарушения и заболевания желез (диабет, повышенное содержание сахара в крови, увеличение щитовидной железы и т.п.)?
• Рак, опухоли любого вида, заболевания крови? Подвергались ли Вы радио- или химиотерапии по этому поводу?
• Острые аллергические реакции?
• Другие хронические или врожденные заболевания?
• Были ли Вы оперированы или запланированы ли сейчас какого-либо рода операции в отношении Вас? Если "да", укажите какие
• Установлена ли Вам группа инвалидности? Если "да", укажите какая, когда и в связи с чем она установлена.
• Болели или болеют в настоящее время Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет, диабетом, раком, заболеваниями сердца и сосудов, гипертонией, заболеваниями почек, психическими расстройствами, или какими-либо наследственными заболеваниями?

---

Вопросы медицинского характера для женщин:

• Есть ли у Вас в настоящее время или были ранее заболевания женских органов?
• Были ли у Вас отклонения в протекании беременности и родов (кесарево сечение, выкидыши и т.д.)?
• Беременны ли Вы сейчас? Укажите срок.

---

Примечание: ответы на вопросы, отмеченные звездочкой, необходимы для определения стоимости договора страхования, а также для связи с Вами. Ответы на остальные вопросы необходимы для оформления договора страхования.

Выезд агента только по Москве